ご来院の場合は受付にて『オンラインで問診表を書いてあります』とお伝えください。


    来院の経緯 (複数回答)
    家族が来ている紹介者ホームページをみて置き看板で知ってその他
    歯の治療で麻酔をかけられて気分が悪くなった事はありますか?
    はいいいえ
    アレルギーはありますか?
    ありますありません
    次の病気に関係ありましたら、チェックを入れてください (複数回答)
    高血圧糖尿病胃腸病肝臓病心臓病ぜんそく気管支炎貧血低血圧リウマチ熱自律神経症
    下記の質問にお答えください。 (複数回答)
    アレルギー体質と言われたことがある歯科医院で歯を抜いたことがある歯の麻酔の注射をしたことがある歯の治療中に貧血を起こしたことがある
    今回はどうなさいましたか (複数回答)
    検診痛い詰め物、被せた物がとれた穴が開いた噛むと痛い冷たいもの 熱いもの 甘いものがしみる歯茎が痛い 腫れた歯がぐらつく歯茎から出血 膿が出る口臭が気になる歯石 歯垢を取りたい入れ歯が合わない 壊れた 作りたい親知らずが気になるフッ素希望歯並びがきになる治療途中その他

    ご記入ありがとうございました。ご来院をお待ちしています。